v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);}
ΑΙΤΗΣΗ – ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
Αγώνα Δρόμου «ΒEΛΕΡEΦΟΝΤΕΙΑ» 13 ΙΟΥΛΙΟΥ 2014 (6ΧΛΜ – 18:30)
Το ποσό που θα μαζευτεί θα δοθεί για την ενίσχυση
« ΓΙΑ ΤΟ ΣΠΙΤΙ ΤΟΥ ΗΘΟΠΟΙΟΥ»
Κόστος συμμετοχής: 3,00€ (θα υπάρχει ηλεκτρονική χρονομέτρηση)
Για να είναι έγκυρη η συμμετοχή θα πρέπει ο κάθε αθλητής και αθλήτρια να έχει δηλωθεί μέχρι την ΤΕΤΑΡΤΗ 09/07/2014 13:30, και η αίτηση να συνοδεύεται από τον αριθμό κατάθεσης.
Όσοι προσέλθουν την ημέρα του αγώνα δίχως προηγηθείσα συμμετοχή ή δηλώσουν πέραν της ημερομηνίας λήξης των εγγραφών, δεν θα πάρουν αριθμό και δεν θα αναφέρονται στα αποτελέσματα.
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΦΥΛΟ: ΑΝΔΡΑΣ: ΓΥΝΑΙΚΑ:
ΣΥΛΛΟΓΟΣ:
ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:
ΠΟΛΗ – Τ.Κ.:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ΣΤΑΘ:_________________ ΚΙΝΗΤΟ: ___________________
Αριθ. Αποδ. Κατάθεσης: ________________________________________
Ο/H κάτωθι υπογεγραμμένος/η δηλώνω υπεύθυνα ότι :
α) έλαβα γνώση του κανονισμού του αγώνα και τον αποδέχομαι χωρίς επιφυλάξεις,
β) με ατομική μου ευθύνη και κατόπιν των απαραιτήτων ιατρικών εξετάσεων που έκανα πρόσφατα και οι οποίες βεβαιώνουν την καλή μου υγεία και φυσική κατάσταση, επιθυμώ να λάβω μέρος στον λαϊκό αγώνα δρόμου ΒΕΛΕΡΕΦΟΝΤΕΙΑ 2014.
γ)αποδέχομαι ότι οι διοργανωτές δεν φέρουν καμία ευθύνη για ενδεχόμενα προβλήματα ή τραυματισμό που μπορεί να υποστώ κατά τη διάρκεια του αγώνα και δηλώνω ότι παραιτούμαι ατομικά για λογαριασμό των διοργανωτών από κάθε σχετική αποζημίωση.
Αποδέχομαι: Ναι ή Όχι; Συμπληρώστε εδώ:…………………………..
____/____/2014
(ονοματεπώνυμο) _____________________________
Αποστολή αίτησης
ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ να έχετε ένα αντίγραφο της αίτησης μαζί με το αποδεικτικό της κατάθεσης, και να την παραδώσετε στους διοργανωτές, για την παραλαβή του αριθμού συμμετοχής.
Η κατάθεση του αντίστοιχου αντίτιμου 3,00€, γίνεται στον κάτωθι λογαριασμό του:
Α.Π.Σ. ΤΕΛΜΗΣΣΟΥ στην Τράπεζα EUROBANK αρ. λογαριασμού 0026.0096.15.0200432598.
Το αποδεικτικό κατάθεσης πρέπει να παρουσιάζεται κατά την παραλαβή του αριθμού συμμετοχής, στην αιτιολογία πρέπει να αναφέρεται το ονοματεπώνυμο του αθλητή-τριας που θα λάβει μέρος στον αγώνα.
Ευχαριστούμε
ΑΠΣ ΤΕΛΜΗΣΣΟΣ
Στείλτε την αίτηση συμπληρωμένη στο : email: info@telmissos.gr Normal 0 false false false EL X-NONE X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:”Κανονικός πίνακας”; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:””; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:”Calibri”,”sans-serif”; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;}
