O χαμηλός οσφυικός πόνος έχει αναφερθεί ως ο πέμπτος πιο συχνός λόγος που οι ασθενείς επισκέπτονται τον κλινικό γιατρό. Οι πιο συνηθισμένες αιτίες του οσφυικού πόνου είναι οι μυοσκελετικές κακώσεις, οι εκφυλιστικές ασθένειες, η κήλη του δίσκου και η σπονδυλική στένωση. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι, ο μεταστατικός καρκίνος, οι λοιμώξεις του νωτιαίου μυελού, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και ο αναφερόμενος πόνος από τα σπλαχνικά όργανα. Αν και η η πλειονότητα των αιτιών του πόνου είναι καλοήθεις, οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να είναι σε επιφυλακή για πιθανές κόκκινες σημαίες που δείχνουν σοβαρή παθολογία.

Ιστορικό
Το ιατρικό ιστορικό ενός ασθενούς μπορεί να παρέχει σημαντικές ενδείξεις σε μια πιθανή διάγνωση. Τα βασικά συστατικά ενός λεπτομερούς ιστορικού περιλαμβάνουν την έναρξη, την τοποθεσία, την ποιότητα, και την ακτινοβολία του πόνου, παράγοντες που επιδεινώνουν ή ανακουφίζουν τον πόνο, καθώς επίσης και τα σχετιζόμενα συμπτώματα. Ο χαμηλός οσφυικός πόνος μηχανικής αιτιολογίας χαρακτηρίζεται από αυξημένο πόνο με την κίνηση και από μείωση του πόνου με την ανάπαυση. Ενώ ο πόνος μη μηχανικής αιτιολογίας συνήθως εμφανίζεται με την ανάπαυση και επηρεάζεται λιγότερο από την κίνηση.

Ωστόσο υπάρχουν δύο σημαντικά ζητήματα που πρέπει να αξιολογήσει ο ειδικός κατά την εξέταση ενός ασθενούς με χαμηλό οσφυικό πόνο. (1) Υπάρχει εκεί σοβαρή ασθένεια, όπως μεταστατικός καρκίνος, και προκαλεί τον πόνο; (2) Υπάρχει κάποια νευρολογική ένδειξη εκεί;

Η εκτίμηση από τις ενδείξεις του ιστορικού, και τα συνοδά συμπτώματα όπως ο πυρετός, η απώλεια του βάρους, το ιστορικό του καρκίνου, το νυχτερινό άλγος, η πρωινή δυσκαμψία, ο πόνος από τις νευρικές ρίζες, είναι επίσης απαραίτητες.

Φυσική εξέταση
Η σπονδυλική στήλη του ασθενούς θα πρέπει να ελέγχεται πρώτα για ανώμαλες καμπυλότητες, και θα πρέπει να εξετάζεται η βάδιση.
Η βάδιση αξιολογείται καλύτερα, ενώ ο ασθενής περπατά σε όλο το δωμάτιο, γυρίζει, και στη συνέχεια έρχεται πίσω. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να παρακολουθεί προσεκτικά τη στάση του σώματος του ασθενούς και την κίνηση. Ο ασθενής θα πρέπει στη συνέχεια να ελέγχεται σε καθιστή θέση. Οι ασθενείς με εντοπισμένο πόνο και μυικό σπασμό μπορεί να εμφανίσουν μη φυσιολογική στάση. Η ψηλάφηση και η κρούση της σπονδυλικής στήλης πρέπει να εκτελείται για να αποσπάσει τοπική ευαισθησία. Το εύρος της κίνησης, συμπεριλαμβανομένου της κάμψης, της έκτασης και της στροφής πρέπει επίσης ν’ αξιολογείται.
Η νευρολογική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει την εκτίμηση της μυικής μάζας, της δύναμης, του μυικού τόνου, την αξιολόγηση των τενόντιων αντανακλαστικών και της αισθητικότητας. Η δοκιμασία της ανύψωσης του τεντωμένου σκέλους πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με ενδείξεις ισχιαλγίας ή αντανακλαστικού πόνου.Η σταθερή ανύψωση του σκέλους είναι ειδική για την ανίχνευση του ερεθισμού των οσφυικών νευρικών ριζών. Ένα θετικό σημείο για την ύπαρξη ισχιαλγίας αναγνωρίζεται, όταν αυτή αναπαράγεται μεταξύ 30 και 60 βαθμών ανύψωσης του ποδιού –straight leg raising(Εικόνα 1).
Ο αντανακλαστικός πόνος προέρχεται από συμπίεση ή ερεθισμό της νευρικής ρίζας.
(Εικόνα 1): Straight leg raising τεστ

alt

Άλλα σημαντικά νευρολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν ,την ψευδής διαλείπουσα χωλότητα (δηλαδή, πόνος και στα δύο πόδια μη αγγειακής αιτιολογίας που προκλήθηκε από το περπάτημα ή από πολύωρη ορθοστασία), αδυναμία των κάτω άκρων, και μειωμένα αντανακλαστικά. Ο πόνος στο πόδι της ψευδούς διαλείπουσας χωλότητας είναι συνήθως αμφοτερόπλευρος, αν και ο πόνος από τη μία πλευρά μπορεί να είναι χειρότερος από την άλλη. Τα κινητικά και τα αντανακλαστικά ελλείμματα για συγκεκριμένες ρίζες των οσφυικών νεύρων περιγράφονται στον Πίνακα 1.

Η συμπίεση ή ο ερεθισμός της ρίζας του νεύρου μπορεί να οδηγήσει σε δερματομιακή κατανομή του πόνου, με παραισθησία και μούδιασμα. (Εικόνα 2)
Εικόνα 2: Δερμοτομιακή κατανομή του κάτω άκρου

alt

Πίνακας 1: Νευρολογική εξέταση για Οσφυοϊερή συμπίεση των νευρικών ριζών

Νευρική ρίζα Μεσοσπονδύλιο διάστημα Κινητική λειτουργία Αντανακλαστικό
Ο4 Ο3-04 Ραχιαία κάμψη του ποδιού Τετρακεφάλου
Ο5 Ο4-Ο5 Ραχιαία κάμψη του μεγάλου δαχτύλου Κανένα
Ι1 Ο5-Ι1 Ανάσπαση έξω χείλους και πελματιαία κάμψη Αχίλλειο

Η διαφορική διάγνωση και τα συνοδά συμπτώματα του χαμηλού οσφυικού πόνου παρουσιάζονται στον Πίνακα 2

Πίνακας 2: Διαφορική διάγνωση και συνοδευτικά σημεία του χαμηλού οσφυικού πόνου

Τύπος του πόνου Ποιότητα του πόνου Σημεία του πόνου
 

Μηχανικός

Υπερδιάταση οσφυικής μοίρας – Backstrain Σπασμός
  • Αυξημένος πόνος με την δρασηριότητα
  • Ευαισθησία στην ψηλάφηση
  • Οριακό εύρος κίνησης
  • Μη φυσιολογική στάση
Κήλη δίσκου Μαχαιριά
  • Αυξημένος πόνος με το κάθισμα
  • Ριζιτιδικός πόνος στην ανύψωση με τεντωμένο σκέλος-straight leg raise test
Οστεοαρθρίτιδα Θαμπός –Συνεχής
  • Αυξημένος πόνος με την δρασηριότητα
  • Μειωμένο εύρος κίνησης
Σπονδυλική στένωση Θαμπός –Συνεχής
  • Ψευδής διαλείπουσα χωλότητα
  • Μειωμένος πόνος με την σπονδυλική στήλη σε κάμψη
  • Αυξημένος πόνος με την σπονδυλική στήλη σε έκταση
Σπονδυλολίσθηση Θαμπός –Συνεχής
  • Υπερβολική οσφυική λόρδωση
  • Πόνος που αυξάνεται με την σπονδυλική στήλη σε έκταση
Μη -μηχανικός
 

Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα

 

Θαμπός –Συνεχής

 

  • Μειωμένο εύρος κίνησης
  • Διάγνωση από το Schober’s τεστ
Λοίμωξη (απόστημα,
οστεομυελίτιδα, δισκίτιδα
)
Μαχαιριά
  • Τοπική ευαισθησία στην κρούση
  • Πυρετός
Κακοήθεια Αμβλύς
  • Σταθερός πόνος
  • Νυχτερινός πόνος
  • Εντοπισμένη ευαισθησία
  • Απώλεια βάρους
Σπλαχνικός

 

Νεφρολιθίαση Κωλικός
  • Πόνο στα πλευρά που ακτινοβολεί στην βουβωνική περιοχή και τον όρχι.
  • Αιματουρία
  • Σφαδάζει από τον πόνο
Πυελονεφρίτιδα Αμβλύς
  • Πυρετός
  • Πόνος στα πλευρά
  • Ρίγη
  • Δυσουρία
  • Ευαισθησία στην πλευροσπονδυλική γωνία
Αορτικό ανεύρυσμα Μαχαιριά
  • Κοιλιακή μάζα παλλόμενη
  • Σοβαρός πόνος στην πλάτη ή στην κοιλιά
  • Πόνος στα πλευρά αν υπάρχει ρήξη
Ασθένειες των πυελικών οργάνων
και της γαστρεντερικής οδού
Ποικίλος
  • Αναφερόμενος πόνος
  • Συσχετιζόμενο κοιλιακό άλγος
  • Πόνος που συνδέεται με τον έμμηνο
    κύκλο
  • Πόνος που σχετίζεται με κίνηση
  • Κράμπες ή πόνος κολικός

Συμπέρασμα
Ο χαμηλός οσφυικός πόνος είναι μία από τις πιο συχνές αιτίες που οι ασθενείς αναζητούν περίθαλψη από γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας και στις περισσότερες περιπτώσεις, έχει καλοήθη αιτιολογία. Ωστόσο, ένα εμπεριστατωμένο ιστορικό και μία λεπτομερής φυσική εξέταση πρέπει να ληφθούν, με στόχο την συγκέντρωση των προειδοποιητικών σημείων που υποδεικνύουν την ανάγκη για περαιτέρω αξιολόγηση του ασθενούς.

Αναστάσιος Μ. Μαργαρίτης
Φυσικοθεραπευτής – ΟΜΤ
Καθηγητής Φυσικής Αγωγής
ΞΕΝΟΦΏΝΤΑ & ΛΕΩΝΙΔΑ 3 – ΓΕΡΑΚΑΣ
210 -6049405
6974942384
marga70@windowslive.com

www.activephysiotherapy.com.gr

Βιβλιογραφία

1. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol – 1996;8:124–9.
2. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA – 1992;268:760–5.
3. Liang MH. Acute low back pain: diagnosis and management of mechanical back pain. Prim Care 1988;15: 827–47.
4. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363–70.
5. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med – 2001;16:120–31.
6. Rose-Innes AP, Engstrom JW. Low back pain: an algorithmic approach to diagnosis and management. Geriatrics 1998;53:26–8, 33–6, 39–40.
7. Borenstein DG. A clinician’s approach to acute low back pain. Am J Med 1997;102(1A):16S–22S.
8. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Am Fam Physician 2000;61:1779–86,1789–90.
9. Bratton RL. Assessment and management of acute low back pain. Am Fam Physician 1999;60:2299–308.