8ος ΑΓΩΝΑΣ ΛΙΜΝΟΘΑΛΑΣΣΑΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ
Της 27ης ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2014
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΗ
ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 12 ΧΛΜ □
ΣΤΟ ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ 12 ΧΛΜ □
ΣΤΟΝ ΠΑΙΔΙΚΟ ΑΓΩΝΑ 500 Μ. □
ΕΠΩΝΥΜΟ:_________________________________________
ΟΝΟΜΑ: ___________________________________________
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ___________________________________
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:_____________________________
ΦΥΛΛΟ: ΑΝΔΡΑΣ □ ΓΥΝΑΙΚΑ □
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:_________________________________________
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ/ΠΟΛΗ:_________________________________
ΣΥΛΛΟΓΟΣ ή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ:____________________________
ΤΗΛ: ____________________ΚΙΝ: ____________________
EMAIL: _____________________________________________
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ: Δηλώνω ΥΠΕΥΘΥΝΩΣ ότι παίρνω μέρος στα 8ο ΑΓΩΝΑ ΛΙΜΝΟΘΑΛΑΣΣΑΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ, αποκλειστικά με δική μου ευθύνη για κάθε τυχόν τραυματισμό που ενδεχομένως θα μου συμβεί και παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό των δικαιούχων μου από κάθε σχετική αποζημίωση. Επίσης δηλώνω πως έχω πρόσφατη βεβαίωση εξειδικευμένου ιατρού, για την καλή μου υγεία και φυσική κατάσταση, που απαιτείται για τη δοκιμασία του Αγώνα που επέλεξα.
Παράλληλα δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους διοργανωτές, προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο απ’ αυτούς.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ……………………………… ΥΠΟΓΡΑΦΗ
– Παρακαλούμε να σταλεί ηλεκτρονικά makissarantaras@hotmail.com. Μέχρι 22-9-2014
ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΥΤΗ ΔΕΝ ΘΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ
ΣΑΒΒΑΤΟ 27/9/2014 – 8ος ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ ΓΥΡΟΣ ΛΙΜΝΟΘΑΛΑΣΣΑΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ – 12 ΧΛΜ ΚΑΙ ΨΑΡΑΔΙΚΗ ΓΙΟΡΤΗ
Για Όγδοη συνεχή χρονιά, στην πανέμορφη Λιμνοθάλασσα του Αιτωλικού, θα διεξαχθεί ο Αγώνας Δρόμου 12 χλμ., για δρομείς και Περιπατητές, με εκκίνηση στις 17:30 μ.μ., ενώ παράλληλα θα πραγματοποιηθεί και αγώνας 500 μέτρων, για Παιδιά και Νέους Αθλητές.
Δηλώσεις συμμετοχής, με την συμπλήρωση της συνημμένης αίτησης και αποστολή ηλεκτρονικά στην διεύθυνση: makissarantaras@hotmail.com.
Λίγες δηλώσεις θα γίνουν και στην Γραμματεία 16:00 μέχρι 16:30 την ημέρα του αγώνα.
Μετάλλια και διπλώματα θα δοθούν σε όλους τους αθλητές.
Κύπελλα θα δοθούν στους πρώτους κάθε κατηγορίας.
Το κόστος συμμετοχής ορίζεται στα 5€ και θα καταβάλλεται στην γραμματεία με την παραλαβή του αριθμού.
Μετά τον Αγώνα και τις απονομές, κοντά στον χώρο της εκκίνησης, θα γιορτασθεί, με τον γνωστό πλέον τρόπο, η Ψαράδικη Γιορτή με άφθονα εδέσματα της Λιμνοθάλασσας του Αιτωλικού και το παραδοσιακο γλέντι, προσφορά του διοργανωτή.
Για περισσότερες πληροφορίες-συνεννοήσεις, παρακαλούμε να επικοινωνείτε με τα τηλ. 2632300858 ή κινητό 6977532960 κ. Μάκη Σαραντάρα ή 6971803370 κ. Γεώργιο Κατσαγάνη ή 6976485628 κ. Γεώργιο Μακρή.
