Παρακαλούμε συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα για να δηλώσετε συμμετοχή στον 17ο Πανελλήνιο Αγώνας Δρόμου 120+χλμ, 100+χλμ & 11ο 50+χλμ εις μνήμη Αλέξανδρου Θεοφανίδη 11 Δεκεμβρίου 2021.

Οι συμμετοχές για να είναι έγκυρες, θα συνοδεύονται με την υποχρεωτική καταβολή του ποσού των 50€ για τον αγώνα των 120+χλμ και 100+χλμ και 30€ για τον αγώνα 50χλμ μέχρι και την Τετάρτη 8 Δεκεμβρίου 2021.

Ο τρόπος καταβολής-συμμετοχής θα γίνεται ως εξής:
Ο συμμετέχων αθλητής θα αναγράφει το όνομά του στο έντυπο κατάθεσης, στο λογαριασμό του συλλόγου:

ΤΡΑΠΕZA EUROBANK ERGASIAS A.E. (NTT)
ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΣ: 00260602830200575455
IBAN: GR86 0260 6020 0008 3020 0575 455
ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ: ΑΠΣ ΑΠΟΛΛΩΝ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ

και θα το αποστέλλει Ηλεκτρονικά sta-tsi@hotmail.com ή info@apollonrunnersclub.gr. Σε περίπτωση αδυναμίας αποστολής email θα το αποστέλλει με fax 210-5317826
ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν δεν κατατεθεί το αντίτιμο συμμετοχής, δεν θα υπάρχει η δυνατότητα συμμετοχής στον αγώνα. Ακόμη και όταν γίνεται ηλεκτρονική μεταφορά χρημάτων πρέπει να αναγράφεται το όνομα του συμμετέχοντα.

ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΑΣ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ εάν το όνομά σας είναι ελληνικό, διαφορετικά με αγγλικά κεφαλαία γράμματα.























    Αγώνας*


    Μέγεθος μπλούζας*
    SMLXL

    Χρήση λεωφορίου για τη μεταφορά σας*
    ΝαιΌχι

    Πατώντας "Αποστολή" συναινείτε στα εξής:

    Δηλώνω ΥΠΕΥΘΥΝΩΣ ότι παίρνω μέρος στον αγωνα, αποκλειστικά με δική μου ευθύνη για κάθε τυχόν τραυματισμό που ενδεχομένως θα μου συμβεί και παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό των δικαιούχων μου από κάθε σχετική αποζημίωση. Επίσης πως έχω πρόσφατη βεβαίωση εξειδικευμένου ιατρού για την καλή μου υγεία και φυσική κατάσταση, που απαιτείται για τη δοκιμασία του Αγώνα που επέλεξα. Παράλληλα δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους διοργανωτές, προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο απ' αυτούς.